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※下記のフォームにご記入,送信下さい。ご記入はお分かりになる範囲内で結構です。

※必ず氏名,住所,連絡のつく電話番号,メールアドレスをご記入ください。これらに記入漏れや誤記入がある場合,お返事できないことがありますのでご了承ください。

加害者側,物損事故,後遺症が残存しないか軽度の人損事故(ムチ打ち等)のご相談はお受けしておりませんので,お申し込みの前にご確認下さい。典型的な受けできない事案 

依頼者の氏名(必須)

(例:山田太郎)
依頼者のふりがな(必須)

(例:やまだたろう)
被害者の氏名(必須)

(例:山田花子)
被害者のふりがな(必須)

(例:やまだはなこ)
被害者の年齢(必須)
被害者との関係(必須)

(例:本人,母)
郵便番号(必須)

(例:123-4567)
半角でお願いします。
住所(必須)

(例:名古屋市中区錦1-1-1)
E-mailアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
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電話番号※携帯可(必須)

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
FAX番号

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
事故発生日(必須)

(例:平成◯◯年△△月□□日)
事故態様(簡単に)(必須)
※2500 文字以内でお願いします

(例:信号のない交差点をバイクで直進中,一時停止のある右方から直進してきた四輪車と衝突)
受傷の部位・診断名(必須)

(例:脳挫傷,左足大腿骨骨折)
後遺障害の程度(等級)あるいは死亡(必須)

(例:7級,未定)
症状固定日(後遺障害診断書に記載)

(例:平成◯◯年△△月□□日)
相手方の任意保険会社(必須)

(例:東京海上日動,損保ジャパン,三井住友など)
自賠責の被害者請求の有無
請求済
未請求
不明
その他相談したい事項
※2500 文字以内でお願いします

内容をご確認の上,よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

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