無料相談のお申込みについて

当事務所への交通事故に関するご依頼・ご相談は,下記の無料相談申込フォームFAX又はお電話にてお申し込み下さい。 無料相談フォームFAXでのお申込の場合,事案が正確に把握でき,より円滑な対応が可能となりますので,緊急の場合以外はなるべくお電話ではなく無料相談申込フォームFAXによる申込をご利用下さい(電話の場合もお掛け頂いたその場で相談できるわけではなく,スタッフが対応した後に弁護士が折り返しご連絡差し上げるシステムですので,結局は無料相談フォームかFAXをご利用頂いたほうがスムーズに進みます)。

お申込方法による違い

お申込後,土日祝日・年末年始等の休暇期間を除き,原則として24時間以内に弁護士より電話またはメールにてご連絡致します。 相談申込の前にまずは下記のページをご確認下さい。

ご相談の流れ
相談方法・弁護士費用に関してよくあるご質問

なお,お申込を頂きましても,事案の内容によっては面談日を設定せず折り返しのご連絡のみで終了とさせて頂く場合がございます。 特に,加害者側,物損事故,後遺症が残存しないか軽度の人損事故(ムチ打ち等)などお受けできないご相談がございますので,お申込の前に下記ページをご確認願います。

典型的な受けできない事案
取扱業務に関してよくあるご質問 

 

 ▼▼FAXでの申込(24時間受付)▼▼

←FAX相談申込書のダウンロードはこちら 

上記PDFアイコンをクリックすると,FAX相談申込書がダウンロードできます。
印刷してご記入の上,052-265-7496 FAXして下さい。
記入漏れがありますと円滑な対応ができない場合がございますので,必ずこの相談申込書をご利用下さい。

 

 

 

 

 

 

 

 

▼▼お電話での申込▼▼   052-265-7495
受付時間 : 9:30〜12:00,13:00〜18:00(土日祝休)
緊急の場合以外は,無料相談申込フォームFAXによる申込をご利用頂くと,より正確で円滑なご対応が可能となります。

 

 

 

 

無料相談申込フォーム(24時間受付)

※下記のフォームにご記入,送信下さい。ご記入はお分かりになる範囲内で結構です。

※必ず氏名,住所,連絡のつく電話番号,メールアドレスをご記入ください。これらに記入漏れや誤記入がある場合,お返事できないことがありますのでご了承ください。

加害者側,物損事故,後遺症が残存しないか軽度の人損事故(ムチ打ち等)のご相談はお受けしておりませんので,お申し込みの前にご確認下さい。典型的な受けできない事案 

依頼者の氏名(必須)

(例:山田太郎)
依頼者のふりがな(必須)

(例:やまだたろう)
被害者の氏名(必須)

(例:山田花子)
被害者のふりがな(必須)

(例:やまだはなこ)
被害者の年齢(必須)
被害者との関係(必須)

(例:本人,母)
郵便番号(必須)

(例:123-4567)
半角でお願いします。
住所(必須)

(例:名古屋市中区錦1-1-1)
E-mailアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
電話番号※携帯可(必須)

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
FAX番号

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。
事故発生日(必須)

(例:平成◯◯年△△月□□日)
事故態様(簡単に)(必須)
※2500 文字以内でお願いします

(例:信号のない交差点をバイクで直進中,一時停止のある右方から直進してきた四輪車と衝突)
受傷の部位・診断名(必須)

(例:脳挫傷,左足大腿骨骨折)
後遺障害の程度(等級)あるいは死亡(必須)

(例:7級,未定)
症状固定日(後遺障害診断書に記載)

(例:平成◯◯年△△月□□日)
相手方の任意保険会社(必須)

(例:東京海上日動,損保ジャパン,三井住友など)
自賠責の被害者請求の有無
請求済
未請求
不明
その他相談したい事項
※2500 文字以内でお願いします

内容をご確認の上,よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後,次の画面がでるまで,4〜5秒かかりますので,続けて2回押さないようにお願いいたします。)

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